Hoeveel maanden warmte wil jij doneren?
€
Donatiebedrag:
1 maand warmte
3 maand warmte
1 winter warmte
Aangepast bedrag
Hoeveel personen?
*
Vereist
- select -
1
2
3
4
Ik duik niet maar doneer wel een warme winter
Verklaring
*
Vereist
Verklaring
*
Vereist
Hiermee verklaar ik dat ik meedoe aan de nieuwjaarsduik op basis van eigen risico.
Betaalmethode selecteren
Mollie
Persoonlijke info
Voornaam
*
Achternaam
*
E-mailadres
*
Ik ontvang graag de nieuwsbrief.
Totaalbedrag:
€25,00